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Kostenübernahme

Kostenübernahme

Der Gemeinsame Bundesausschuss hatte bereits im Juni entschieden: Krankenkassen sollen künftig unter bestimmten Voraussetzungen eine Therapie mit Geräten zur kontinuierlichen Glukosemessung erstatten. Mit der Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 6. September 2016 ist diese Entscheidung nun auch rechtsgültig.

Prinzipiell bedeutet das nun, dass die Kosten für Real-Time-Systeme (also die Systeme, die mit einem Sensor in „Echtzeit“ ständig den Blutzuckerwert messen  und an einen Empfänger senden = rtCGM) von den Kassen erstatten werden sollen, wenn folgende Voraussetzungen vorliegen:

  • Der Betroffene nutzt die intensivierte Insulintherapie (ICT, FIT) oder Insulinpumpentherapie (CSII)

  • Individuelle Therapieziele, die zwischen Arzt und Patient festgelegt wurden, können auch bei Betrachtung der jeweiligen persönlichen Lebensumstände des Patienten nicht erreicht werden.

  • Die rtCGM-Systeme dürfen nur von Fachärzten mit diabetologischer Qualifikation erfolgen.

  • Der bisherige Behandlungsverlauf muss umfassend dokumentiert sein.

  • Der Patient muss umfassend geschult sein, sowohl was die Insulintherapie betrifft als auch für die rtCGM-Systeme. 

  • Das verordnete System muss als Real-Time-CGM zugelassen sein

  •  Das Gerät muss anhand einer Alarmfunktion mit individuell einstellbaren Grenzen vor Erreichen von zu hoher oder zu niedriger Glukosewerte warnen können

  • Wenn das verordnete Gerät für den bestimmungsmäßigen Einsatz personenbezogene Daten sammelt, verarbeitet und nutzt, muss sichergestellt sein, dass dies nur zur Behandlung des Patienten erfolgt und die Daten an Dritte, insbesondere an Hersteller, nicht weitergegeben werden.

  • Es wird empfohlen, eine plausible und umfassende Dokumentation vorzulegen.  Der Arzt sollte die Notwendigkeit ausführlich begründen und auch darlegen, warum die Therapieziele mit herkömmlichen Methoden nicht erreicht werden können


An dem eigentlichen Beantragungsprozess ändert sich zunächst nichts. Neben dem vom Facharzt verordneten Rezept sind umfangreiche Dokumentationen notwendig. 

Betroffener: 
  • sorgfältig dokumentierte Werte z. B. in einem Diabetes-Tagebuch für die letzten 3 Monate (analog zum Insulinpumpengenehmigungsverfahren)
  • erfolgte Teilnahme an Schulungen liegen weniger als 1 Jahr zurück
Diabetologe:
  • Angaben, Indikationen sind nachvollziehbar dokumentiert und stimmen mit allen anderen Unterlagen überein. 
  • Herkömmliche Therapiemaßnahmen wurden ausgeschöpft
  • Nachweis, dass der Patient ausreichend geschult wurde (Diabetes, Hypowahrnehmung, Therapieoptimierung, Kohlenhydrataufnahmen ...)
  • Dokumentation (CGM-Profile, ...)
  • Ausführliche Anamnese des Falls (detaillierte Beschreibung des Hintergrunds, welche Therapiemaßnahmen wurden bereits unternommen und deren Erfolge bzw. Misserfolge, bestätigte Blutzuckerwerte, HbA1C-Wert, Insulingaben, Kohlenhydrataufnahmen, Angaben zur persönlichen Situation, seelische bzw. körperliche Belastungen, berufliche & private Lebensumstände ...)


Gerne helfen wir Ihnen bei der Antragstellung und beantworten Ihre Fragen zum Genehmigungsverfahren.


Was tun im Falle einer Ablehnung?

  • Es empfiehlt sich,  als Antragssteller den direkten Kontakt zur Krankenkasse zu suchen.
  • Im Falle einer pauschalen Ablehnung hat jeder Antragsteller Anspruch auf eine individuelle Entscheidung mit Bezugnahme auf eingereichte Gutachten bzw. die Unterlagen.
  • Nur der Antragsteller hat das Recht einen Widerspruch auf die Ablehnung einzureichen.
  • Der behandelnder Arzt kann bei der Krankenkasse die entsprechende Begründung anfordern.