Orale Antidiabetika bei Diabetes Typ 2

Biguanide (Metformin): Der Dinsoaurier unter den OAD

Seit langem und immer noch mit hoher Berechtigung, gilt Metformin als Mittel der ersten Wahl in der medikamentösen Stufentherapie. Pate für dieses Präparat war die Geißraute, aus derem ursprünglich giftigen Wirkstoff 1957 das erste Medikament auf den Markt kam. Metformin verfügt über ein breites Wirkspektrum. So verzögert es die Zuckeraufnahme aus dem Darm nach einer kohlenhydrathaltigen Mahlzeit, hemmt die Zuckerneuproduktion in der Leber und unterstützt das Insulin in seiner Wirkung.

Es ist heute der einzige Vertreter der Biguanide und weltweit das am häufigsten eingesetzte OAD. Die ungewöhnlich großen, aber teilbaren Tabletten sollten direkt zur Mahlzeit oder unmittelbar danach eingenommen werden. Leider ist Metformin, wie alle Medikamente, nicht frei von Nebenwirkungen. Diese betreffen hauptsächlich den Verdauungstrakt. Durchfälle, Blähungen und Bauchschmerzen zählen zu den Begleiterscheinungen, verschwinden aber fast immer gänzlich, wenn zu Beginn der Therapie die stufenweise Aufdosierung eingehalten wird. Dieses Medikament ist mit vielen anderen OAD und auch Insulin gut kombinierbar. Allein eingenommen löst es keine Unterzuckerungen aus.

Sulfonylharnstoffe , SH (Glibenclamid, Glimepirid): Eein Fossil mit Nebenwirkungen

Noch vor wenigen Jahren waren die SH die mit am häufigsten verordneten OAD. Seit bereits 6 Jahrzehnten im Einsatz hatten sie viele Jahre ihre Daseinsberechtigung. Mit der Entwicklung neuerer Substanzen sinken die Verordnungszahlen inzwischen deutlich.

Der Wirkmechanismus beruht auf der Anregung der Bauchspeicheldrüse Insulin auszuschütten. Bei Patienten mit Typ-2 Diabetes ist noch eine Eigeninsulinproduktion (wenn auch oft reduziert) vorhanden.

Die SH stimulieren diese Produktion allerdings völlig unabhängig, ob und wie viele Kohlenhydrate gegessen wurden oder ob körperliche Bewegung momentan eine Rolle spielt. Diese beiden Faktoren, zusammen mit dem geringen Einfl uss auf die Dosierung, können sehr langanhaltende Unterzuckerungen auslösen.

Eine weitere Nebenwirkung ist die Körpergewichtszunahme. Allerdings gibt es keinen Grund, auf die Einnahme plötzlich zu verzichten, wenn die Stoff - wechsellage gut eingestellt ist und es nicht zu Nebenwirkungen kommt. Die Einnahme von SH sollte ca. 20 Minuten vor der Mahlzeit erfolgen.

Glinide: Medikamente mit geringem therapeutischen Nutzen?

Diese Arzneistoffe sind seit etwa 20 Jahren in Deutschland auf dem Markt. Es gibt zwei Vertreter, Nateglinid (Starlix) und Repaglinid (NovoNorm). Sie verfügen über ein ähnliches Wirkprinzip wie die Sulfonylharnstoff e. Im Vergleich zu diesen wird der Insulinspiegel allerdings viel schneller und nur kurzzeitig erhöht. Die Wirkzeit ist ebenfalls deutlich kürzer, was die Gefahr einer Unterzuckerung reduziert, ohne sie aber gänzlich auszuschließen.

Ein weiterer Vorteil der kurzen Wirkzeit ist die Möglichkeit, spontan eine Mahlzeit ausfallen zu lassen. In diesem Fall verzichtet man auf die Einnahme des Medikaments vor dem Essen. Im Jahr 2010 sahen Aufsichtsbehörden den therapeutischen Nutzen dieser Substanzen nicht ausreichend mittels Studien belegt. Da neue Medikamente auch immer teurer sind, stellte man die Unzweckmäßigkeit und Unwirtschaftlichkeit fest. Deshalb dürfen seit 2016 Glinide nur noch in medizinisch begründeten Einzelfällen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse verordnet werden.

Alpha-Glucosidasehemmer (Acarbose): ein "eigentlich" schlaues Konzept

Seit 1990 steht dieser Wirkstoff in Deutschland zur Verfügung. Nach anfänglich gutem therapeutischen Erfolg, haben viele Patienten die Einnahme nicht weitergeführt, da häufi g Magen- und Darmbeschwerden auftraten. Acarbose verzögert die Aufnahme der Glukose aus dem Darm ins Blut, was den Blutzucker nach dem Essen nicht so hoch ansteigen lässt.

Allerdings gelangt dabei viel Zucker unverdaut in den Dickdarm. Die dort lebenden Bakterien verstoff wechseln dieses Überangebot an Zucker und es entstehen vermehrt Gase, die zu Blähungen, Bauchschmerzen und Durchfälle führen. Ein Unterzuckerungsrisiko durch die Einnahme von Acarbose besteht nicht. Dieses OAD muss immer mit dem ersten Bissen der Mahlzeit eingenommen werden, sonst ist die Wirkung stark reduziert.

Glitazone: Heute ohne Relevanz

Es gab zwei Vertreter der Glitazone, Pioglitazone (Actos) und Rosiglitazon (Avandia). Es sind sogenannte Insulinsensitizer. Im Namen steht das Wirkprinzip. Sie sensibilisieren das Gewebe (Leber, Muskel, Fettgewebe) für Insulin. Gleichzeitig wird die Zuckerneubildung in der Leber gedrosselt. Wegen des Verdachts auf Zunahme von kardiovaskulären Ereignissen wurde Rosiglitazon gänzlich vom Markt genommen und Pioglitazon darf nur noch in begründeten Einzelfällen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden. Auch die zusätzlich aufgetretenen Nebenwirkungen, wie eine durchschnittliche Gewichtszunahme von 3 - 6 kg, das Auftreten von Ödemen (Wassereinlagerungen), vermehrten Knochenbrüchen bei Frauen nach den Wechseljahren sowie eine erhöhte Rate an Herzinsuffi zienzen verschoben das Nutzen-Risiko-Verhältnis.

DPP-4 Hemmer - Ein Teamplayer

Wenn es Ihnen Spaß macht versuchen Sie den gekürzten Medikamentennamen richtig auszusprechen: Dipeptidylpeptidase-4 Inhibitor. Es hat 30 Jahre Grundlagenforschung bedurft, bis 2006 dieses neue Medikament auf den Markt kam. Bei diesen Substanzen macht man sich den sogenannten Inkretineff ekt zu nutze. Vereinfacht ausgedrückt: es wird ein wichtiges Darmhormon (GLP-1), welches im Dünndarm nach einer kohlenhydrathaltigen Mahlzeit gebildet wird, in seiner Wirkung verstärkt.

Dieses Hormon hat eine sehr wichtige Aufgabe bei der Blutzuckerregulation: Es regt die Bauchspeicheldrüse an Insulin freizusetzen. Gleichzeitig verzögert es die Magenentleerung und hemmt die Zuckerneubildung in der Leber. Leider wird dieses GLP-1 sehr schnell durch ein Enzym (DPP-4) zerstört. Die DPP-4-Hemmer blockieren dieses Enzym, das Darmhormon kann seine volle Wirkung entfalten. Das Risiko für Unterzuckerungen ist sehr gering und diese Medikamente werden im Allgemeinen sehr gut vertragen.

GLP-1 Analoga: Ein Multiplayer, der injiziert werden muss

Auch wenn diese Präparate keine Tabletten sind, führen wir sie an dieser Stelle der Vollständigkeit halber mit auf. Es kursieren, dank vielfacher medialer Berichterstattung, verschiedene „Namen“ für diese Medikamente, „das Insulin zum Abnehmen“ ist eins der am häufi gsten benutzen Bezeichnungen. GLP-1 Analoga sind keine Insuline, auch wenn sie (noch) regelmäßig gespritzt werden müssen. Eben haben wir ein Wirkprofi l beschrieben (Inkretineff ekt), dass diese Substanzen ebenso nutzen. Im Gegensatz zu den Tabletten wird in diesem Fall das Hormon selbst, in leicht abgewandelter Form, gegeben. Durch die veränderte Struktur hat das Enzym DPP-4 keinerlei Angriff sfl äche.

Da Hormone Eiweißstoff e sind, würden sie, als Tablette eingenommen, im Magen durch die Magensäure zerstört werden. Zu Beginn mussten diese Hormone noch 2 Mal pro Tag gespritzt werden. Heute gibt es Präparate, die nur noch 1 Mal in der Woche injiziert werden müssen. Stärker als die DPP-4 Hemmer bewirken sie, zusätzlich zur Senkung des Blutzuckerwertes, eine oft deutliche Gewichtreduktion, indem sie die Magenentleerung verzögern und appetithemmend wirken.

SGLT-2 Hemmer: Der Newcomer mit neuem Ansatz

Seit November 2012 verfügt die Palette der OAD über eine weitere Wirkstoff gruppe, die therapeutisch direkt an der Niere ansetzt. Sie blockiert ein Eiweiß, welches im Normalfall Glukose aus dem Primärharn zurückholt, damit der Urin möglichst zuckerfrei ist. Der Patient scheidet somit vermehrt überschüssigen Zucker über den Urin aus. Eine Unterzuckerung muss dennoch nicht befürchtet werden, da diese Ausscheidung konzentrationsabhängig ist und noch genügend Zucker für den Stoffwechsel zurückgehalten wird. Wenn allerdings Zucker gewollt ausgeschieden wird, verliert der Körper automatisch Energie (1 g KH = 4 kcal), was einen Gewichtsverlust bedeutet. Ein paar Kilogramm sind ein günstiger Nebeneff ekt. Wenn der Urin regelmäßig Zucker enthält, kommt die Schleimhaut der Harnwege mit diesem Zucker in Kontakt, was zu gelegentlichen Harnwegs- und Genitalinfektionen, vor allem mit Pilzen führen kann. Diese Infektionen sind in der Regel unkompliziert und gut behandelbar. Kommt es jedoch, trotz aller erforderlichen Hygienemaßnahmen, zu wiederholten Infektionen muss die Behandlung abgebrochen werden.